1 서 론 : 히포크라테스의 신화 2 비용은 줄이되 신뢰는 유지하기 3 이해당사자들, 꼼꼼쟁이들, 그리고 한계를 설정하기 4 정치, 도덕, 그리고 의학적 필요성 I - PTSD (외상후 스트레스 장애) 5 정치, 도덕, 그리고 의학적 필요성 II - 사회적 자원의 동원 6 동의에 의한 한계의 설정 7 전사(戰士)로서의 의사 I - 고문(拷問), 그리고 미국의 전율 8 전사(戰士)로서의 의사 II - 윤리, 그리고 정치 9 정의를 실천한다? 10 결 론 : 신화를 넘어 미래로
왜 우리는 병원에만 가면 화가 나는지 왜 의사와 환자가 서로를 믿지 못하는지 중병에 걸린 의료시스템을 어떻게 치료할지
“이제 의업에 종사할 허락을 받으매 나의 생애를 인류봉사에 바칠 것을 엄숙히 서약하노라. 나의….”
의사국가시험에 합격하고 의사로 첫 가운을 입게 되는 날 히포크라테스 선서를 한다. 인류와 환자를 생각하는 숭고함으로 가득한 히포크라테스 선서는 의사를 일반적인 직업과 조금은 다르게 만든다. 의사나 의대생이 사회적 물의를 일으키면 더 큰 질타를 받는 이유이기도 하다. “히포크라테스 선서를 한 사람들이 어떻게….” 쯤 된다고 할까. 우리나라에서는 ‘의술은 인술’이라는 동양적 사고가 더해진다. 그러나 현실에서 만나게 되는 혹은 현실을 만나게 되는 의사들은 히포크라테스 선서, 인술이라는 단어가 부담스럽다. 오늘날 히포크라테스의 정신을 되새기며 의사라는 성직을 수행하는 의사는 얼마나 될까. 환자와의 관계에만 충실하면 됐던 예전과는 달리, 사회와 의학의 변화에 따라 현재 의사의 역할은 사회적 계약과 정치적, 종교적 현실에도 영향을 받는다. 의약분업을 둘러싼 논란과 의사들의 파업, 한의사-약사-의사 사이의 물고 물리는 직역 다툼, 의료에서도 외면할 수 없는 경제적 논리 등은 히포크라테스가 활약했던 2500년 전에는 상상하지 못했던 상황이다. 의학을 치료 이외 목적으로 이용하는 것을 반대했던 히포크라테스 선서는 현 시대를 살아가는 의사에게 시대에 맞지 않는 구시대의 도덕책에 불과하다.
히포크라테스 신화는 더 이상 통하지 않는다! 저자는 의사의 상황과 히포크라테스적 이상이 더 이상 부합되지 않는 현실을 파헤친다. 정신과 전문의이자 법학자이자 윤리학자이자 보건의료정책 전문가인 저자가 다양한 경험과 지식을 바탕으로 저술한 이 책은 미국 사회 곳곳에서 벌어진 현상을 통해 의학이 국가적, 사회적 목적을 달성하기 위한 수단으로도 ‘이용’되고 있으며, 때로 이런 역할이 ‘환자의 안녕에 대한 특별한 헌신’이라는 히포크라테스적 이상과 충돌할 수 있음을 보여준다. 지금 의사들에게는 한정된 보건의료 자원을 관리하는 집사 역할은 물론이고, 개인적 책임에 관한 도덕적 판단을 제공하는 역할도 떠맡겨진다. 전쟁을 포함한 국가 안보 관련 업무에 참여하기도 하고 공중보건 향상을 위해 일하는 과정에서 환자 개인을 위험에 처하게 하는 경우도 있다(ex.임상시험). 의학이 점점 발달하고 의료비가 급등하면서 의사들이 감당해야 할 사회적 역할은 점점 커질 것이다. 히포크라테스 선서만 찾다가는 이런 변화에 대처할 수 없다. 이 책은 이런 침묵을 깨뜨리고 의학의 사회적 역할에 관한 광범위한 토론의 단초를 마련하고자 한다. 저자는 2장부터 6장에서 한정된 자원을 관리하는 집사로서의 의사의 사회적 역할에 대해 이야기 한다. 2장과 3장에서는 의학의 치료 능력이 지불 능력을 초과하고 있는 문제, 즉 의료서비스를 ‘배급’하게 되는 상황을 다룬다. 의료비 지출을 제한하는 방안을 찾는 데 혈안이 된 관계자들은 의사들에게 이런 노력에 동참할 것을 요구한다. 의사들 역시 타의로 혹은 자의로 이에 동참한다. 의사들은 이런 상황을 환자들에게 말하지 않으며 심지어 그들 스스로도 인정하지 않는다. 모두를 침묵하게 만드는 것이 히포크라테스 선서라는 굴레다. 이 굴레는 의학적 성취 자체와 우리 사회의 지불 의향 및 능력 사이에 놓여있는 갭을 어떻게 처리할 것인지에 대한 논의조차 가로막는다. 4장에서는 후세인 전 이라크 대통령을 생포한 군인 크루즈가 외상후 스트레스장애(PTSD)를 인정받기까지, 의학이 아닌 정치 경제적 논리와 싸워야했던 과정을 그려냈다. 국가를 위해 목숨을 건 군인들이 정신적 부상을 당했는데 정작 국가는 의료비용이 늘어난다는 이유로 의사들에게 가급적 PTSD진단을 내리지 말라는 압력을 넣은 것이다. PTSD진단이 문화적 도덕적 전제를 바탕으로 이뤄지며 그에 따라 사회적 자원이 어떻게 분배되는지 결정된다는 사실은 어떤 규정에도 언급되지 않았다. 의사들은 정치와는 관계없이 의술을 행하고 있다고 생각하며, 히포크라테스의 신화는 이런 믿음을 더욱 강화시킨다. 국민을 대신해 전쟁의 위험에 맞선 사람들에게 어느 정도의 희생까지 기대할 것이며 어떤 보상을 해줄 것인가. 저자는 이것이 모두 민주적 결정이 필요한 행위라고 말한다. 크루즈의 이야기가 이어지는 5장에서는 의학적 판단이 환자의 책임이나 사회의 불공정함에 관한 의사들의 신념에 영향을 받으며, 의사들이 이런 신념을 완전히 체화함으로써 자기도 모르는 새 히포크라테스적 이상이 아닌 정치적, 도덕적 비전을 주장하는 대리인 역할을 하게 된다고 규정한다. 그러면서 저자는 사회적 자원이 왜 어떤 방식으로 배분되느냐에 대해 의사들이 가치관을 정립하고, 사회적인 동의를 통해 용인될 만한 기준을 세울 필요가 있다고 제안한다.
의사들의 진단에 정치 사회 문화적 판단을 요구하는 현대사회 6장에서는 환자들이 사전에 비용에 대해 인지한 후 자발적으로 동의한다면 의사들이 비용절감을 위해 치료를 제한하더라도 문제가 없는지에 대한 내용을 다룬다. 각자의 계약에 따라 의료 범위가 제한되는 미국의 경우 이런 상황은 많은 문제를 불러일으킨다. 이 책의 전반에 걸쳐 저자는 정당한, 혹은 더 나은 진료를 받기 위해서는 법정 투쟁까지 불사하거나 비용 절감을 위한 진료 제한으로 인해 치명적인 건강상의 타격을 받는 사례를 보여주고 있기도 하다. 7장과 8장에서는 9.11 테러 이후 임상심리학자, 정신과의사와 다른 몇몇 분야 의사들은 행정부의 요청으로 ‘고문’에 해당하지 않는 새로운 심문방법을 고안하고 그 사용 과정을 감독하며, 결국 행정부의 행동을 법적으로 정당화 시키는 데 중요한 역할을 하게 되는 과정을 다뤘다. 의사들이 히포크라테스 선서를 망각하고 전사가 됐을 때 어떤 잘못된 일이 벌어질 수 있는지 보여주는 생생한 사례들을 수록하고 있다. 게다가 일련의 사태에 대해 의사들이 연루됐음이 알려지자 참여한 심리학자, 정신과의사들이 기소나 다른 제재로부터 자신들을 보호할 목적으로 새로운 윤리 규정을 다듬는 일에도 참여하는 바람에 의학적 기술이나 지식이 국가 안보를 위해 사용될 때 지켜져야 할 한계를 명확히 할 기회가 사라져 버렸다. 9장에서는 병원에서만큼이나 자주 의사를 볼 수 있는 법조계 상황을 살핀다. 법을 만드는 사람들과 판사들이 의학에 더 많이 의존하고 있어서 때로 의사가 전문가로서 판단할 수 있는 범위 이상의 결정을 해줄 것을 요구하기도 한다. 저자는 10장에서 의학의 치료적 역할과 사회적 역할을 모두 수용하는 것과 관련한 몇 가지 아이디어를 제시한다. 그러기 위해서 의학의 사회적 목적에 대해 침묵할 수밖에 없게 만드는 히포크라테스 선서를 접어두고 허용가능한 의학의 지향점이 어디인지 국가적이고 세계적인 대화를 시작하자고 제안하고 있다.
총 
바보 빅터
